АСПЕРГИЛЛЕЗ - заболевание, вызываемое грибами рода Aspergilles с частотой локализацией в бронхолегочнойс системе.Чаще протекает с преимущественным поражением легких, на фоне подавленной иммунной системы принимает тяжелое септическое (полное) течение.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители - различные виды грибков рода аспергиллы. Аспергиллы - гетеротрофы и аэробы. При посеве на среду Сабуро отмечается быстрый рост с образованием плоских колоний: сначала белых, слегка пушистых или бархатистых, затем синеватых, коричневых, желтоватых или другой окраски (в зависимости от вида). Аспергиллы широко распространены во внешней среде, устойчивы к замораживанию и высушиванию. Из дезинфицирующих средств на аспергиллы наиболее активно действуют растворы карболовой кислоты и формалин, их рост подавляют перманганат калия и гидрокарбонат натрия.
Благодаря широкому распространению в природе аспергиллы обнаруживаются в почве, зерне, муке, сене (особенно заплесневелом), в пыли помещений, в том числе в пыли лечебных учреждений, что может приводить к внутрибольничному инфицированию. Возбудитель проникает в организм, как правило, воздушно-пылевым путем. Возможен внутренний путь инфицирования, так как аспергиллы могут обитать на слизистой оболочке зева здоровых людей. Этот путь характерен для лиц с различными иммунодефицитными состояниями. Случаев заражения человека от больных людей не наблюдается.
ПАТОГЕНЕЗ
Ведущую роль в развитии аспергиллеза играет снижение иммунитета. Аспергиллез в качестве вторичного процесса возникает при различных заболеваниях кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. Отмечено, что легочные формы аспергиллеза часто развиваются на фоне бронхоэктатической болезни, абсцессов легкого, туберкулеза легких, хронического бронхита и др. Настоящую проблему представляет собой аспергиллез у лиц с подавленной иммунной системой (врожденные иммунодефициты, лица, получающие противоопухолевую химиотерапию, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Аспергиллез при этом встречается значительно чаще, чем другие глубокие микозы. Сначала в процесс вовлекаются легкие, затем плевра, лимфатические узлы, дальнейшее распространение гриба происходит путем гематогенной диссеминации. Распространенные (септические) формы характеризуются высокой смертностью (свыше 50%). При массивной ингаляции спор аспергилл у лиц с нормальной иммунной системой может возникнуть острая распространенная пневмония, заканчивающаяся самовыздоровлением.
В качестве профессионального заболевания аспергиллез встречается у работников таких предприятий, где аспергиллы используют для ферментации ряда химических веществ (производство лимонной кислоты, органических кислот, этиленгликоля), а также у работников пивоваренных заводов, хлопкоочистительных и ткацких фабрик, зернохранилищ, где они соприкосаются с обсемененным аспергиллами сырьем.
Клеточные изменения при аспергиллезе характеризуются омертвением тканей в месте внедрения гриба. Его элементы можно обнаружить среди омертвевших масс. Возможно дальнейшее абсцедирование. При длительном течении процесса по периферии очага выявляют грануляционную ткань. Мицелий гриба прорастает сквозь стенки кровеносных сосудов.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бронхолегочный аспергиллез сначала может проявляться симптомами бронхита или трахеобронхита. Заболевание характеризуется хроническим течением, больные жалуются на общую слабость, кашель с выделением мокроты серого цвета, иногда с прожилками крови. Усугубление процесса с переходом на легкие характеризуется картиной пневмонии. Отмечается лихорадка (чаще неправильного типа), нередко наблюдаются повторные ознобы, кашель с обильной вязкой слизисто-гнойной или кровянистой мокротой. У некоторых больных мокрота содержит зеленовато-серые комочки, в которых при микроскопии обнаруживаются скопления мицелия и спор гриба. Появляются одышка, боли в груди, ночные поты, нарастает слабость, похудание. При прослушивании отмечаются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры.
При развитии вторичных форм аспергиллеза на фоне уже существующих легочных нарушений наблюдаются симптомы, свойственные первичному процессу, и признаки аспергиллеза. В ряде случаев это может быть появление запаха плесени изо рта, зеленоватые комочки в мокроте, состоящие из скоплений гриба. Смертность при легочном аспергиллезе колеблется от 20 до 37%.
ДИАГНОСТИКА
В диагностике аспергиллеза большое значение придается данным опроса, в том числе профессионального. При бронхолегочном аспергиллезе используются клинико - лабораторные методы, а также рентгеновская диагностика.
При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз (при остром течении до 20 г/л), эозинофилия, СОЭ увеличена. Микроскопия мокроты иногда выявляет аспергиллы. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются воспалительные образования в виде овальных или округлых инфильтратов, склонных к распаду. Вокруг образующихся полостей виден широкий инфильтративный вал.
При вторичном характере аспергиллеза легких рентгенологически выявляется заполнение полостей, возникающих в результате основного заболевания, своеобразной тенью в виде шара с воздушной прослойкой между последней и стенками полости. Эта прослойка газа имеет вид своеобразной серповидной полости ("ореола").
Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя (из мокроты, материала, взятого из бронхов, образцов ткани пораженных органов). Используются серологические реакции (РСК и др.). Кожные пробы со специфическим аспергиллезным антигеном можно использовать лишь при относительно доброкачественном течении у лиц без иммунодефицитов.
Аспергиллез необходимо дифференцировать с другими глубокими микозами (гистоплазмоз, кандидоз), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение легочного аспергиллеза должно проводиться в условиях стационара. Для терапии легочного аспергиллеза с ограниченным инфильтратом в последние годы успешно применяют хирургические методы (лобэктомию с резекцией пораженных участков легкого). У большинства больных операция протекает без осложнений и дает хорошие отдаленные результаты (рецидивов не наблюдается). При распространении процесса на многие органы хирургические методы используются в комплексе с консервативным лечением. Используют низорал, амфоглюкамин, амфотерицин В. В тяжелых случаях назначают внутривенные вливания по 50 тыс. ЕД амфотерицина В в 450 мл 5%-ного раствора глюкозы капельно в течение 4 - 6 ч. Суточную дозу назначают из расчета 250 ЕД/кг.
Препарат вводят 2 - 3 раза в неделю. Длительность курса зависит от клинической формы аспергиллеза: в среднем от 4 до 8 недель (у ВИЧ-инфицированных - дольше). При легочных формах аспергиллеза показаны ингаляции амфотерицина В по 25 000 ЕД на ингаляцию. При наслоении вторичной инфекции (обычно стафилококковой) можно применять оксациллин (по 1 г 4 раза в день) или эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день). Антибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин противопоказаны.